En la enfermedad de Parkinson no tenemos tratamiento para curar ni frenar la enfermedad. Ni tan siquiera ningún medicamento ha demostrado de forma clara ralentizar la progresión (hay muchos en investigación). Pero sí, por contra, hay muchos tratamientos sintomáticos, es decir, que pueden ayudar a mejorar los síntomas de la enfermedad. Actualmente, al menos más de 15. Ante un panorama con tantas opciones, siempre es adecuado plantearse como debe ser el manejo de la enfermedad en cada paciente. Pues la pregunta es compleja pero la respuesta sencilla, si deseamos simplificarlo (porque en realidad es muy complejo). El manejo debe ser individualizado y racional.
Un tratamiento individualizado quiere decir que debe ser adaptado a cada persona con párkinson, según múltiples variables que debemos tener en cuenta a la hora de iniciar o ajustar la medicación como es la edad, sexo, comorbilidades, otros fármacos, síntomas motores y no motores de la enfermedad, situación funcional, etc. Por ejemplo, un agonista dopaminérgico no será una opción adecuada en un paciente con alucinaciones visuales y deterioro cognitivo, o la cirugía del Parkinson en una persona de 80 años. Como estos, habría miles de ejemplos.
Y por otra parte, el tratamiento debe se racional. Es decir, el neurólogo, al indicar una medicación lo debe hacer y de hecho lo hace, pensando muy bien lo que decide. Y esto obliga a pensar en dos momentos. Por una parte, el presente. Es claro que sin duda, queremos como médicos mejorar el presente del paciente, intentar ayudarle con la medicación a que se encuentre mejor ahora, en el presente. Pero por otra parte, siempre lo hacemos pensando en el futuro, intentando gestionar las opciones de medicación teniendo muy presente le edad, el grado de afectación y posibles expectativas a medio y largo plazo. Por eso el manejo debe ser racional, sin caer en el exceso de prescripción de medicación sin clara necesidad, ni en el otro extremo, infratratar por intentar ahorrar o agotar opciones de terapias.
El otro aspecto al que hace referencia la terapia racional es a la posibilidad de combinar muchos grupos terapeúticos entre sí, lo que nos permite reducir la necesidad de dosis más elevadas de levodopa. Ésta es sin duda el goldstándard, la mejor terapia, pero su uso combinado con otras medicaciones permite garantizar un buen control y reducir el riesgo o severidad de complicaciones como las fluctuaciones clínicas y las discinesias. Asumiendo que la levodopa es lo que más reduce la discapacidad, una estrategia muy adecuada en muchos pacientes sería empezar con levodopa y posteriormente asociar otros fármacos sin llegar a subir la dosis muy rápido. Hay varios estudios recientes que permite defender este planteamiento frente a demorar el inicio de la levodopa de forma innecesaria.
De esta forma, tendríamos como opciones terapeúticas:
*Levodopa de liberación inmediata y en formulaciones retardada (combinada con carbidopa o benserazida).
*IMAO-B: fundamentalmente rasagilina y safinamida.
*ICOMT: fundamentalmente entacapona y opicapona.
*Agonistas dopaminérgicos: fundamentalmente pramipexol y ropinirol de liberación retardada y rotigotina (parche).
*Otras terapias como amantadina o anticolinérgicos.
*Terapias a demanda o de rescate, como apomorfina subcutánea, sublingual o levodopa inhalada.
*Terapias para fases más avanzados o casos concretos como la cirugía (estimulación cerebral profunda) o las perfusiones de apomorfina y foslevodopa/foscarbidopa subcutánea o enterales (a través de una gastrostomía) de levodopa (levodopa/carbidopa y levodopa/carbidopa/entacapona).
Por lo tanto, hay muchas opciones de terapias que podemos combinar para intentar conseguir optimizar la situación del paciente. Y añadido a estas, en ocasiones (muy frecuentemente en realidad), será preciso utilizar otros fármacos combinados como antidepresivos, ansiolíticos o fármacos antidemencia entre otros.
En resumen, el tratamiento del párkinson será racional e individualizado. Como siempre hemos defendido los neurólogos, un tratamiento personalizado para cada paciente, o como muchas veces se ha dicho, haciendo un traje a medida. A la espera de avanzar más en el uso en práctica clínica de marcadores que nos permitan aplicar una medicina de mayor precisión, seguirá siempre importante intentar ser lo más precisos en base a lo que los personas con párkinson nos cuentan y lo que vemos en la consulta.
Un tratamiento individualizado quiere decir que debe ser adaptado a cada persona con párkinson, según múltiples variables que debemos tener en cuenta a la hora de iniciar o ajustar la medicación como es la edad, sexo, comorbilidades, otros fármacos, síntomas motores y no motores de la enfermedad, situación funcional, etc. Por ejemplo, un agonista dopaminérgico no será una opción adecuada en un paciente con alucinaciones visuales y deterioro cognitivo, o la cirugía del Parkinson en una persona de 80 años. Como estos, habría miles de ejemplos.
Y por otra parte, el tratamiento debe se racional. Es decir, el neurólogo, al indicar una medicación lo debe hacer y de hecho lo hace, pensando muy bien lo que decide. Y esto obliga a pensar en dos momentos. Por una parte, el presente. Es claro que sin duda, queremos como médicos mejorar el presente del paciente, intentar ayudarle con la medicación a que se encuentre mejor ahora, en el presente. Pero por otra parte, siempre lo hacemos pensando en el futuro, intentando gestionar las opciones de medicación teniendo muy presente le edad, el grado de afectación y posibles expectativas a medio y largo plazo. Por eso el manejo debe ser racional, sin caer en el exceso de prescripción de medicación sin clara necesidad, ni en el otro extremo, infratratar por intentar ahorrar o agotar opciones de terapias.
El otro aspecto al que hace referencia la terapia racional es a la posibilidad de combinar muchos grupos terapeúticos entre sí, lo que nos permite reducir la necesidad de dosis más elevadas de levodopa. Ésta es sin duda el goldstándard, la mejor terapia, pero su uso combinado con otras medicaciones permite garantizar un buen control y reducir el riesgo o severidad de complicaciones como las fluctuaciones clínicas y las discinesias. Asumiendo que la levodopa es lo que más reduce la discapacidad, una estrategia muy adecuada en muchos pacientes sería empezar con levodopa y posteriormente asociar otros fármacos sin llegar a subir la dosis muy rápido. Hay varios estudios recientes que permite defender este planteamiento frente a demorar el inicio de la levodopa de forma innecesaria.
De esta forma, tendríamos como opciones terapeúticas:
*Levodopa de liberación inmediata y en formulaciones retardada (combinada con carbidopa o benserazida).
*IMAO-B: fundamentalmente rasagilina y safinamida.
*ICOMT: fundamentalmente entacapona y opicapona.
*Agonistas dopaminérgicos: fundamentalmente pramipexol y ropinirol de liberación retardada y rotigotina (parche).
*Otras terapias como amantadina o anticolinérgicos.
*Terapias a demanda o de rescate, como apomorfina subcutánea, sublingual o levodopa inhalada.
*Terapias para fases más avanzados o casos concretos como la cirugía (estimulación cerebral profunda) o las perfusiones de apomorfina y foslevodopa/foscarbidopa subcutánea o enterales (a través de una gastrostomía) de levodopa (levodopa/carbidopa y levodopa/carbidopa/entacapona).
Por lo tanto, hay muchas opciones de terapias que podemos combinar para intentar conseguir optimizar la situación del paciente. Y añadido a estas, en ocasiones (muy frecuentemente en realidad), será preciso utilizar otros fármacos combinados como antidepresivos, ansiolíticos o fármacos antidemencia entre otros.
En resumen, el tratamiento del párkinson será racional e individualizado. Como siempre hemos defendido los neurólogos, un tratamiento personalizado para cada paciente, o como muchas veces se ha dicho, haciendo un traje a medida. A la espera de avanzar más en el uso en práctica clínica de marcadores que nos permitan aplicar una medicina de mayor precisión, seguirá siempre importante intentar ser lo más precisos en base a lo que los personas con párkinson nos cuentan y lo que vemos en la consulta.
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